· Un estudio realizado entre 1.440 pacientes ingresados por ictus en un hospital estadounidense revela 201 eventos adversos, de los que 86 eran prevenibles.· La extrapolación al casi un millón de ingresos por ictus al año en el país apunta a entre 50.000 y 100.000 pacientes que sufren errores evitables, señala la investigación, publicada en el último número de Neurology.
Los pacientes con ictus no son inmunes a los errores médicos ni a los efectos adversos y es preciso modificar ciertas aspectos en el tratamiento y modos de proceder, según revela un estudio publicado en el último número de Neurology, la revista de la Academia Americana de Neurología.
Los autores analizaron los informes emitidos sobre errores y efectos adversos emitidos, al amparo de un sistema de notificación, en relación con los pacientes ingresados por ictus en el Strong Memorial Hospital del Centro Médico de la Universidad de Rochesterm en Rochester, Nueva York, entre julio de 2001 y diciembre de 2004. Los efectos adversos se definen como daño cualquier daño sufrido por un paciente en el curso de la asistencia médica, no necesariamente debido a un error médico. Los errores médicos se definen como acciones o medidas incorrectas que pueden, o no, causar un daño al paciente.
De los 1.440 pacientes ingresados, el 12% (es decir, 173) sufrieron un efecto adverso. Para esos 173 pacientes se notificaron 201 eventos. «Estudiar qué causó esos eventos y aprender de ellos es la única manera de evitar que se repitan», afirma Robert G. Holloway, del Centro Médico de la Universidad de Rochester y uno de los autores del estudio.
De los 201 eventos, 18 eran cuasi accidentes –near misses, es decir, errores que no provocan un daño- y 183 efectos adversos. De estos últimos, 86 eran prevenibles, 37 no prevenibles y 60 indeterminados. De los efectos adversos prevenibles, el 37% eran errores de transcripción o documentación; el 23% consistieron en tareas clínicas omitidas y el 10% fueron errores de comunicación o de derivación (al cambiar el turno o entre servicios) y el 10% fueron por errores de cálculo o por no comprobar determinados extremos.
«La mayoría de los pacientes víctimas de un efecto adverso no sufrieron un daño grave, pero sí incomodidas, mayor duración del ingreso y en algunos casos daños graves o susceptibles de demanda», afirma Holloway. «Si estas cifras se extrapolan al casi un millón de pacientes que cada año ingresa por ictus en hospitals estadounidenses, resulta que entre 50.000 y 100.000 pacientes pueden sufrir efectos adversos atribuibles a un error».
Holloway explica que, a raíz de la información proporcionada por la notificación de efectos adversos, el hospital ha mejorado el cuidado del paciente, ahora utiliza sistemas más seguros para la dispensación de medicamentos y ha adoptado algunos procedimientos novedosos, como el uso de hojas de comprobación en el momento de derivar pacientes para garantizar que no se pierde información relevante por el camino.
«El estudio representa el compromiso de nuestro hospital hacia la seguridad del paciente», señala Holloway. «Junto con otros tres mil centros, formamos parte de una campaña impulsada por el Instituto de Mejora de la Asistencia Sanitaria (Institute for Healthcare Improvemente, según su nombre en inglés) para mejorar la seguridad y evitar que cinco millones de vidas sufran errores médicos o efectos adversos».
(Neurology, 2007;68:550-555).
Más información:
- Abstract del estudio en Neurology.
