· Segunda sentencia, en apenas 20 días, que concede valor al documento genérico cuando está apoyado por otros indicios· Considera clave la hoja de evolución, aunque no reúna los requisitos procesales para ser un documento probatorio, por la credibilidad que le otorga su finalidad asistencial.
· Respalda una sentencia de la Audiencia Nacional que subrayó cómo la necesidad de la intervención y el fracaso del tratamiento conservador dejaba muy poco margen para su rechazo, de modo que no se habría violado la autonomía del paciente
La Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Supremo ha absuelto al Ministerio de Sanidad por la presunta falta de consentimiento informado en una intervención de cervicales realizada en un hospital dependiente del Insalud. Los demandantes consideraban que el documento genérico en absoluto probaba la información sobre los riesgos de la intervención de cervicales a que se sometió su hija de tres años de edad –nacida con Síndrome polimalformativo de Marden-Walker- y que se materializaron en una tetraparesia flácida con dificultad respiratoria.
El Supremo avala básicamente los razonamientos realizados en primera instancia por la Audiencia Nacional y, de hecho, los reproduce extensamente. Tras dejar constancia de que el tratamiento conservador había fracasado, que la cirugía estaba indicada, que se practicó conforme a la lex artis y que la tetraparesia habría sido la evolución natural de la enfermedad en caso de no haber intervenido, la Audiencia apunta: « Es cierto que no consta en las actuaciones el documento denominado "consentimiento informado" en los términos previstos en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad. Consideramos, sin embargo, que en el presente caso esta omisión es estrictamente formal no pudiendo acarrear las consecuencias que se pretenden, pues el examen de las actuaciones practicadas, valoradas y ponderadas conforme al sentido común jurídico, nos llevan a distinta conclusión. En efecto, además de constar en el expediente administrativo un documento genérico de consentimiento para la aplicación de tratamiento médico o quirúrgico y para administrar anestesia (folio 87), lo que resulta determinante para la Sala aunque se niegue en la demanda, son las anotaciones manuscritas que constan en la hoja de evolución de la paciente (folio 86), explicando a la madre el deterioro de aquélla, la conveniencia de la intervención y los riesgos graves de ésta. Ante esta tesitura, la familia de la paciente reflexionó y aceptó la intervención. Es importante resaltar que estas consideraciones documentadas por escrito se realizaron días antes de la praxis quirúrgica y que ninguna obligación legal existía para hacerlas constar en la hoja de "Comentarios de Evolución". Considera la Sala, en línea con el criterio del perito, que existió una correcta relación médico-paciente y que resulta contrario a la lógica de las cosas considerar que los padres fuesen informados de los riesgos de la anestesia (como la demanda señala) y no de los de la intervención, máxime cuando los males que aquejaban a [la niña] venían de tiempo atrás, que las actuaciones evidencian que fue sistemáticamente tratada y que el tratamiento conservador, ya lo hemos dicho, no dio resultados apreciables».
Por lo demás, es dudoso que una información cumplida conforme a la Ley General de Sanidad –hoy según la Ley de Autonomía del Paciente- hubiese llevado a los padres a rechazar la intervención, dada su necesidad, razona la Audiencia: « No queremos, ni podemos, hacer especulaciones arriesgadas o desprovistas de base sólida; sin embargo es más que dudoso que a la actora no se le informara de la operación y de sus posibles consecuencias. Es cierto que la recurrente, a la vista de las eventuales complicaciones que pudieran derivarse, podría haber declinado la intervención. La Sala, sin embargo, estima poco probable que una persona con la patología que la niña presentaba, ciertamente invalidante y jalonada de limitaciones, deje -o mejor, no le dejen- de someterse a una intervención, que si bien no exenta de riesgos- estaba encaminada a todas luces a mejorar su situación. En definitiva, la problemática suscitada no puede ser reconducida al terreno de lo estrictamente formal».
Sentido común, no patente de corso
Esto no significa una patente de corso para los profesionales de la sanidad, añade: « No supone este discurso, sin embargo, conceder carta blanca a la Administración sanitaria acerca de la emisión del mencionado documento, pues los términos del artículo 10.5 y 6 son claros: el consentimiento previo debe ser por escrito. La omisión de este requisito no supone, sin embargo, que única y exclusivamente de esta falta de constancia en los indicados términos deba derivarse responsabilidad, cuando el conjunto de las actuaciones practicadas llevan a la Sala al convencimiento psicológico preciso para considerar que la interesada fue informada, y en este caso concreto creemos que correcta y cabalmente, sobre la intervención y sus posibles consecuencias indeseables».
El Supremo avala punto por punto el parecer de la Audiencia y se remite a su doctrina más reciente –ver Bioética y Derecho Sanitario del pasado día 2- según la cual « no puede descartarse el cumplimiento de la exigencia de información adecuada para un consentimiento fundado por el hecho de que se produjera de forma verbal, siempre que se acredite que la información fue completa y satisfacía las exigencias legales que permitan a los interesados una decisión fundada en el adecuado conocimiento de la situación, los riesgos y alternativas posibles».
Historia clínica y prueba procesal
Eso sí, analiza la objeción de que la hoja de evolución de una historia clínica no cumple los requisitos que el artículo 317 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) –aplicable al proceso contencioso en este aspecto- establece para que un documento tenga fuerza probatoria en juicio. Y afirma lo siguiente: «Es el caso que la Sala de instancia entiende acreditado el consentimiento de los padres tras una información que considera correcta y cabal sobre la intervención y sus posibles consecuencias, y que deduce no sólo del documento genérico de consentimiento para la aplicación del tratamiento médico o quirúrgico y para administrar anestesia (folio 87) sino de las anotaciones manuscritas que constan en la hoja de evolución de la paciente (folio 86), explicando a la madre el deterioro de aquella, la conveniencia de la intervención y los riesgos graves de esta, valoración de la prueba que no se entiende desvirtuada por las alegaciones de la parte en este recurso, pues la falta de circunstancias para calificar la referida hoja como documento público en los términos que establece el art. 317 de la LEC y la negación de credibilidad por la parte, no impide la valoración de la misma, en cuanto se integra en el expediente administrativo, de acuerdo con las reglas de la sana crítica, según el criterio racional y lógico expuesto por la Sala, que señala que dichas anotaciones se realizaron días antes de la intervención quirúrgica y ninguna obligación existía para hacerlas constar en la hoja de evolución de la paciente, a lo que cabe añadir que tales anotaciones resultan congruentes con las que seguidamente se recogen en la misma hoja días después, señalando: preoperatorio correcto, la familia acepta la intervención. No se aprecia, por lo tanto, la infracción de las normas sobre valoración de la prueba
