Manual y prontuario de ética en Cuidados Paliativos a través de 28 casos clínicos

Parece mentira que 135 páginas en formato cuartilla puedan dar tanto de sí. Pero lo cierto es que la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial (OMC) y la Fundación Ciencias de la Salud han conseguido elaborar un producto absolutamente singular en Ética de los Cuidados Paliativos, obra presentada hoy en la sede de la OMC.

Es singular por su planteamiento: permite aprender a reconocer y abordar problemas éticos a través de 28 casos clínicos, que llevan al profesional sanitario –o al jurista, o al bioético- de la mano en una lectura apasionante, con todo el encanto de la búsqueda diagnóstica precisa, con la vibración y la urgencia de quien desea dar con el tratamiento más eficaz.

Es singular por su metodología –supuesto asistencial, identificación de valores en conflicto, localización de los cursos posibles de acción y recomendaciones específicas-, que se repite en cada caso para inculcar las nociones sobre cómo abordar conflictos morales, de manera que la lectura de la obra pertrecha para afrontar situaciones nuevas o distintas a las descritas.

Es singular por la panoplia de supuestos abordados: no inicio o retirada de medidas de soporte vital, limitación del esfuerzo terapéutico, relaciones entre servicios asistenciales, no abandono, objeción de conciencia, sedación terminal, intimidad y secreto, comunicación difícil y conspiración del silencio, justicia y distribución de recursos, dar malas noticias, planificación integral de los cuidados, menores e incapaces, voluntades anticipadas… Ética en los cuidados paliativos se convierte así en un prontuario de consulta rápida que maximiza el tiempo disponible.

Y es singular por la calidad de sus autores, entre los que no falta de nada: expertos en cuidados paliativos hospitalarios y de primaria, juristas, psicólogos, expertos en ética… Todos combinan dotes docentes, sentido de la realidad clínica y el hecho, no tan común hoy día, de que su acendrada experiencia no les ha hecho perder el entusiasmo ni la capacidad de asombro ante los problemas. No hay aquí ponencias de congresos coladas en la obra para cumplir con un compromiso editorial o académico. En este sentido, José María Antequera, Javier Barbero, Jacinto Bátiz, Ramón Bayés, Miguel Casares, Juan Gérvas, Marcos Gómez Sancho, Antonio Pascual y José Antonio Seoane –dirigidos por Diego Gracia y Juan José Rodríguez Sendín- han coronado el reto cum laude.

«Lástima que la metodología del caso nos prive de los documentos de referencia, pesados pero imprescindibles», pensará alguno. Pues no, Ética de los cuidados paliativos incorpora un CD donde se puede encontrar de todo: desde la legislación nacional y autonómica sobre consentimiento informado y voluntades anticipadas, hasta documentos científicos de consenso, jurisprudencia del Tribunal Constitucional y enlaces a webs de interés y bibliografía: cuando no ha sido posible incorporar el texto íntegro, la Fundación Ciencias de la Salud pone a disposición de las personas interesadas su Centro de Documentación e Información en Bioética y Educación Médica.

Parece mentira que 135 páginas en formato cuartilla puedan dar tanto de sí.

Enlaces de interés:

- Consejo General de Colegios de Médicos

- Fundación Ciencias de la Salud

El Supremo admite la información del documento general de ingreso en un servicio como consentimiento válido

· Avala el formulario utilizado en una UCI, que describe las técnicas más comunes a las que puede ser necesario recurrir según la evolución del paciente
· Respalda un texto que no incluye porcentajes de riesgo para cada riesgo típico
· El documento del servicio hospitalario estaba basado en el propuesto por la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

El artículo 2 de la Ley de Autonomía del Paciente dispone que «toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios» y que se preste por escrito –afirma el artículo 8- en los casos de «intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente».

La norma detalla el contenido de la información: «a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) las contraindicaciones». Y precisa que «el consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones» o procedimientos a los que se le someta.

Este último extremo puede generar un conflicto de orden práctico en servicios como las unidades de cuidados intensivos, donde las técnicas aplicadas son de muy diversa índole, pueden depender de la evolución del paciente y, en ocasiones, han de realizarse bajo la presión de la urgencia. En suma, existen ámbitos asistenciales donde puede resultar difícil dar cumplimiento a la norma de un documento por procedimiento.

En este sentido resulta clarificadora la solución que la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Supremo acaba de dar a un caso sucedido antes de la entrada en vigor de la Ley de Autonomía del Paciente, si bien las obligaciones eran las mismas bajo la normativa anterior y su interpretación jurisprudencial.

Una reclamación de 150 millones de pesetas por hipoxia con tetraparesia

El alto tribunal ha estudiado el caso de una niña nacida con pseudohipoaldosteronismo tipo I que, a los tres meses de edad, padeció una gastroenteritis aguda que provocó una deshidratación, y ésta, una descompensación que hizo descender el potasio a 8,44 mEq/L, lo que obligó a un tratamiento inmediato por el riesgo de sufrir un trastorno cardiaco importante.

La pequeña fue derivada desde el Servicio de Nefrología a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos para corregir la descompensación. Dado que era necesario medir la presión venosa central y las femorales estaban obstruidas, se introdujo el catéter por la yugular, produciéndose la punción de una arteria –seguramente la corótida, según los hechos probados- y una hemorragia, que fue contenida, más una bradicardia que produjo un cuadro de encefalopatía hipóxica isquémica que resultó en tetraplejia-parexia.

El padre de la niña reclamó al Insalud 150 millones de pesetas, a lo que el Ministerio de Sanidad respondió con el silencio administrativo. La Audiencia Nacional absolvió en la posterior demanda de responsabilidad patrimonial, postura ahora refrendada por el Tribunal Supremo.

La resolución judicial, de la que ha sido ponente la magistrada Margarita Robles Fernández, subraya que «los daños sufridos por la menor no son antijurídicos, por lo que no cabe apreciar una responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria. En efecto, «el perito en su informe [coincidente con el de la Inspección Médica] señala que lo ocurrido fue un accidente inevitable y que, aun conociendo el riesgo y teniendo prevención y cuidado, se puede puncionar una arteria, como ya se puso de relieve al obtener el consentimiento informado de los familiares de la menor».

Documento de sociedad científica... revisado y ampliado

Aunque la sentencia no lo menciona, lo cierto es que el documento utilizado –y que el fallo reproduce en su integridad- era una ampliación del propuesto por la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos, en el que se informa que «su hijo ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos porque necesita tratamiento y/o vigilancia especial. Su enfermedad actual puede tener un riesgo vital, que puede obligar a utilizar métodos o técnicas agresivas para mantener la vida y para conseguir superar la situación en que se encuentra ahora».

El formulario relata, a continuación, cuáles son las principales técnicas de soporte vital, entre las que incluye el uso de catéteres, descrito en los siguientes términos: «Son tubos que se colocan dentro de la venas o arterias. Servirán para saber cómo funcionan su corazón y sus pulmones, para administrarle medicamentos, sueros o alimentación, para sacar su sangre para análisis sin tener que pincharle y, cuando su riñón no funcione bien, para poder limpiar su sangre de impurezas y sacar los líquidos que le sobren. Los riesgos fundamentales son: la hemorragia en el momento de colocarlos, la infección que puede hacerse generalizada y la aparición de coágulos que pueden obstruir el vaso o desprenderse».

Aunque el perito judicial especificó que el riesgo de hemorragia se registra en un 5 por ciento de los casos, el Tribunal Supremo considera irrelevante la no cuantificación en el documento y, en cambio, considera que «resulta evidente, y así se informó con toda claridad a los familiares de la menor, que la enfermedad padecida por esta era de riesgo vital, y que los métodos para su tratamiento, entre ellos el que se realizó, eran agresivos y generaban graves riesgos como la hemorragia en la practica de las canalizaciones de las venas. En definitiva, como pone de relieve el dictamen pericial y razona la Sala de instancia, la punción de la arteria fue un accidente inevitable pese a que en la realización de la vía central realizada por dos médicos, se pusieron las necesarias medidas de prevención y cuidado dado los riesgos previsibles que eran conocidos por los padres de la menor».

Más información:

- Ley 41/2002, básica de Autonomía del Paciente
- Documento de consentimiento informado de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

El mapa del mundo visto según las inequidades en salud

· Worldmapper cartografía desde la prevalencia del sida hasta la desnutrición, pasando por el gasto público en salud
· El proyecto, de acceso gratuito a través de internet, redibuja las fronteras para mostrar los excesos y carencias en recursos

Worldmapper es una colección de mapamundis en la que el tamaño de los países se redimensiona según la variable considerada en cada caso. Así, junto al mapa convencional, el navegante encontrará otros que muestran la extensión de cada Estado de acuerdo a la esperanza de vida, la mortalidad infantil, el gasto público en salud, el numero de médicos por habitante (ver imagen), las camas hospitalarias, la prevalencia del sida o la vacunación contra el sarampión. Así, hasta un total de 366 mapas de los que la mayoría ya está disponible y el resto estará concluido en febrero próximo.

Y es que, cuando de desigualdades mundiales en salud se trata, «ya puedes hablar y aportar muchas pruebas y cifras, pero sólo cuando haces que entre por los ojos consigues un impacto real», afirma Danny Dorling, profesor de la Universidad de Sheffield, en el Reino Unido, y uno de los impulsores de Worldmapper. Dorling explica los detalles del proyecto en un artículo que hoy publica PLoS Medicine.

Los mapas se pueden consultar on line y cada uno tiene una versión en póster explicativo con datos básicos para ponerse en contexto, que se enriquecen con tablas con el detalle de las cifras por países y notas técnicas. Los datos proceden de las distintas agencias de Naciones Unidas. Dado que se trata de un proyecto en desarrollo, no siempre todos los documentos adicionales están disponibles, pues se irán incorporando en las próximas semanas.

(Dorling D (2007) Worldmapper: The human anatomy of a small planet. PLoS Med 4(1): e1.)

Más información:

- Public Library of Science Medicine
- Texto íntegro de Worldmapper: The human anatomy of a small planet.

Sanidad invierte 15 millones de euros para triplicar el número de profesionales que compatibilizan asistencia e investigación

· La dotación a las autonomías permitirá reducir la jornada asistencial en un 50 por ciento.

· Quiere pasar de 50 a 150 investigadores en este régimen en los próximos tres años.

El Ministerio de Sanidad, que dirige Elena Salgado, hizo público ayer que destinará 38,5 millones de euros en el período 2007-2010 para la potenciación de la investigación biomédica y sanitaria. Así fue anunciado por el Gobierno durante la Conferencia de Presidentes, en cuyo orden del día figuraba, entre otros temas, el impulso a las actividades de I+D+i en nuestro país, si bien la medida no se había difundido hasta ahora.

Las acciones previstas, enmarcadas en el Programa Nacional de Potenciación de los Recursos Humanos de I+D+i emprendido por el ISCIII, incluyen tanto medidas para incentivar contratos estables y nuevos como para facilitar la dedicación del personal asistencial a la investigación.

De la inversion total prevista, 15 millones se dedicarán a subvencionar a las autonomías la mitad del sueldo de médicos asistenciales, de manera que puedan reducir en un 50 por ciento su jornada y dedicar el resto a investigación. En la actualidad, 55 profesionales se benefician de este régimen. Con la nueva dotación presupuestaria, se hará posible que el número pase a 150. El fondo se distribuirá de la siguiente manera: de la siguiente manera: 3 millones anuales para los años 2007 y 2008 y 4,5 millones para los dos años siguientes (2009 y 2010).

Para dar eficacia a este programa de promoción del investigador asistencial, Sanidad exige a las Comunidades Autónomas que ponderen adecuadamente los méritos de investigación, que la participación el programa de formación en investigación se considere como tiempo trabajado que compute en los baremos de acceso a las plazas del SNS, y que se confiera, en el baremo de méritos de provisión de plazas, una puntuación adicional de 2 puntos al programa post-MIR en investigación.

Más información:

- Documento con detalles adicionales facilitado por el Ministerio de Sanidad.

Audiencia Nacional: de la huelga de hambre a los derechos de los reclusos, pasando por el consentimiento informado

· La AN traza en el caso De Juana los perfiles legales del rechazo al tratamiento cuando se trata de un interno y los pone en contexto clínico

La Sala Penal de la Audiencia Nacional reunida en Pleno decidió ayer, por doce votos contra cuatro, denegar la prisión atenuada en domicilio a José Ignacio de Juana Chaos, condenado por un delito de amenazas terroristas y por la publicación de dos artículos en el diario Gara en diciembre de 2004. La imputación de este delito se produjo cuando De Juana, que había sido condenado a más de 3.000 años de prisión, estaba a punto de salir de la cárcel por mor de la regulación vigente sobre beneficios penitenciarios. Como acto de protesta por lo que consideraba una injusticia, el reo inició una huelga de hambre el 7 de agosto de 2006 que prolongó durante 63 días y durante la cual perdió 14 kilos. El fin de este ayuno coincidió casi en el tiempo con el anuncio de que la Fiscalía estaba ponderando pedir una importante rebaja en la pena del proceso pendiente.

Sin embargo, el 7 de noviembre de 2006 la Audiencia Nacional condenó a De Juana a 12 años y siete meses de cárcel como autor de un delito de amenazas terroristas, con la agravante de reincidencia. La víspera de la sentencia, los medios adelantaban el fallo y el histórico terrorista decidía volver a abstenerse de probar alimento alguno como protesta. La condena fue recurrida ante el Tribunal Supremo, pero es norma que la pena de prisión no se suspenda siempre que no supere la mitad del tiempo impuesto, por lo que De Juana se encuentra en prisión provisional, si bien ingresado en un centro hospitalario y sujeto a alimentación forzosa bajo supervisión médica por orden judicial.

Evolución clínica y marco legal
Según consigna el auto emitido ayer, la revisión del caso se ha producido por la petición del etarra de la «libertad provisional por razones humanitarias, a fin de evitar su muerte y porque las actuales circunstancias hacen impensable un riesgo de fuga». Por su parte, el Ministerio Fiscal solicitó, por aplicación del artículo 508 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, «la prisión provisional de forma atenuada en el domicilio del procesado con la vigilancia exterior precisa, autorizando la asistencia médica necesaria para el tratamiento del cuadro clínico que padece, tanto dentro como fuera de su domicilio».

En efecto, De Juana estaba sometido desde el 11 de diciembre de 2006 –diecisiete días después de su ingreso hospitalario- a alimentación enteral forzosa por sonda nasogástrica; pero el pasado 7 de enero el equipo médico decidió retirarla a la vista de la recuperación nutricional conseguida. Con todo, el paciente continuó firme en su negativa a ingerir alimento alguno, por lo que el equipo médico informó al tribunal que «de persistir el paciente en su actitud, a la vista de la evolución y de los datos existentes en la literatura científica, hay un alto riesgo de producirse un proceso de deterioro progresivo, en relación no sólo a la ausencia de alimentación voluntaria, sino al propio proceso de ayuno-realimentación no fisiológico y a las medidas de contención que se hayan de tomar ante la falta de colaboración del paciente en el proceso terapéutico, que pueden condicionar, a pesar de las estrechas medidas de seguimiento y tratamiento que se han tomado y las que se puedan tomar en un futuro, a medio plazo una situación irreversible con resultado de muerte o graves secuelas. No es asimismo descartable en modo alguno eventos intercurrentes que puedan condicionar muerte súbita, no prevenible a pesar de los controles realizados».

Relación causal y principio de autonomía
Sin embargo, el auto rechaza la prisión atenuada en domicilio porque la Ley la prevé para el caso en que «el internamiento entrañe grave peligro para su salud» y en este supuesto « lo que entraña grave peligro para la salud de De Juana Chaos no es, precisamente, el internamiento, sino su voluntad de no comer por las circunstancias que considera convenientes, lo que es muy distinto».

El auto ejemplifica que «la prisión atenuada está prevista para otro tipo de supuestos distintos del actual: bien cuando aparece una enfermedad sobrevenida (por ejemplo, tumor terminal), bien cuando se produce una agravación general del estado de salud del interno (por ejemplo, toxicómanos con sida)». En cambio, este supuesto surge por simple aplicación del principio de autonomía del paciente, que además está informado de las consecuencias del rechazo al tratamiento: «Es el preso quien, precisamente, por su propia voluntad (estando informado en todo momento -y así se acordó en las diversas resoluciones citadas- de su situación y los posibles peligros que para su vida y/o integridad física se generan por su voluntaria actitud de continuar con la huelga de hambre), se ha puesto en tal situación de peligro; esto es, se trata de una autopuesta en peligro libre y voluntaria».

El derecho del preso a rechazar el tratamiento, limitado
Con todo, la autonomía no tiene en el marco legal penitenciario fuerza suficiente como para que De Juana pueda rechazar la alimentación forzosa: «Se ha reiterado por el Tribunal ya en diversas ocasiones (AA 28 Agosto, 14 y 20 Septiembre y 24 Noviembre, entre otros), que los derechos constitucionales de las personas privadas de libertad -sea por cumplimiento de condena, sea por prisión preventiva (como es del caso que nos ocupa)- pueden ser objeto de limitaciones al existir una relación de especial sujeción entre el interno y la Administración que origina un entramado de derechos y deberes recíprocos, entre los que destaca el esencial deber de la Administración de velar por la vida, integridad y salud del interno con el consiguiente deber de adoptar las medidas necesarias para protegerlos, imponiendo limitaciones al ejercicio de los derechos fundamentales de aquel interno que, por el riesgo de su vida en que voluntariamente se han colocado, precisen de tal protección, acordándose la alimentación forzosa del preso ante su actitud de huelga de hambre, actuándose con el respeto de su dignidad como ser humano estando actualmente ingresado en Centro hospitalario».

Dado que De Juana se encuentra de nuevo en situación crítica, la Audiencia estima que debe procederse de nuevo a la alimentación forzosa. Y, aunque es explícitamente consciente de que la necesidad de utilizar medidas de contención comporta –dado el estado del paciente- un cierto riesgo de desenlace fatal y súbito, «peor es, desde luego, la inactividad, no hacer nada por cuanto la consecuencia fatal es evidente: el óbito del preso».

Más información:

- Texto íntegro del Auto de la Sala Penal de la Audiencia Nacional de 25 de enero de 2007.

El Constitucional obliga a recabar el parecer de un especialista, si es preciso, para salvaguardar la salud de los presos

· Anula un auto de la Audiencia provincial de Zaragoza por no explicitar las circunstancias clínicas del caso
· Censura la resolución judicial por estereotipada y falta de motivación

El Tribunal Constitucional ha anulado sendos autos del Juzgado de Vigilancia Penitenciaria de Zaragoza de 2 de noviembre y 16 de diciembre de 2004 y el auto de la Sección Primera de la Audiencia Provincial de Zaragoza de 15 de marzo de 2005 por no explicitar –si es que se investigaron adecuadamente, lo que no queda claro- las circunstancias clínicas que rodeaban a la queja de un recluso que se opuso al cambio de medicación.

Según relata la sentencia del Constitucional –de la que ha sido ponente María Emilia Casas Baamonde, su presidenta- «el recurrente, interno en el centro penitenciario de Daroca (Zaragoza), presentó queja ante el Juzgado de Vigilancia Penitenciaria de Zaragoza en relación con los servicios médicos del centro penitenciario dado que se le había informado de que se le iría rebajando paulatinamente la medicación psiquiátrica que tenía prescrita y que, además, dicha medicación debería ingerirla en la enfermería. La queja se sustentó en que llevaba cinco años con la misma medicación, de modo que no entendía la razón del cambio y alegaba que el cambio debía ser prescrito por un especialista y no por un médico generalista. Se quejaba asimismo de que el cambio de medicación había afectado a su salud ya que le había provocado trastornos de sueño, pérdida de apetito y de peso. Por ello, sostuvo que se vulneraban sus derechos a la salud y a la asistencia sanitaria, de los que era titular en las mismas condiciones que todo ciudadano. A tal efecto, citaba distintos preceptos de la Ley general de sanidad, de la Ley general penitenciaria y del Reglamento penitenciario, y solicitaba el cambio de médico por un especialista».

El primer auto del Juzgado de Vigilancia Penitenciaria se limitó a contestar que «se han practicado las actuaciones que se consideran suficientes para determinar la naturaleza y circunstancias de los hechos denunciados, sin que se haya acreditado la existencia de desviaciones en el cumplimiento de los preceptos penitenciarios por lo que se procede a desestimar la queja interpuesta por el interno». El recurso contra esta decisión fue ventilado con un escueto «las alegaciones expuestas por el interno en el recurso que ha interpuesto, no han desvirtuado la motivación de la resolución impugnada, lo que obliga a desestimar la reforma interesada, confirmando por ello el Auto de 2 de noviembre de 2004» y la Audiencia Provincial se limitó a no admitir el recurso por razones procesales.

El Tribunal Constitucional razona que, «como también admite el Fiscal ante el Tribunal, es patente que se trata de resoluciones estereotipadas que ni dan cuenta de los fundamentos de la queja del interno ni los toman en consideración, de modo que podrían aplicarse a cualquier clase de queja fuera cual fuese su contenido y cualesquiera que fuesen los preceptos legales en los que se fundamentara. La ausencia total de identificación del caso, e incluso de los preceptos aplicables, convierte en imposible el conocimiento por el interesado o por cualquiera de las razones de la decisión. Por muy razonables que pudieran ser los argumentos que avalaran la desestimación de la queja, es lo cierto que el fundamento de la misma se ha mantenido oculto en la mente del órgano judicial, de modo que no resulta posible saber si se ajusta o no a la legalidad aplicable y al derecho a la salud aducido por el recurrente. Por consiguiente, ninguna duda cabe de que las resoluciones transcritas vulneran el derecho a la tutela judicial efectiva sin indefensión (art. 24.1 CE) en relación con el art. 120.3 CE, dado que ni siquiera cumplen con el primer requisito inherente al deber de exteriorización del fundamento de las decisiones judiciales, ya que la motivación es inexistente».

Por este motivo, obliga a reabrir el examen del caso desde el principio.

Más información:

Sentencia del Tribunal Constitucional 363/2006, de 18 de diciembre

Estados Unidos 'noquea' a Europa en control de la hipertensión arterial

Los médicos estadounidenses comienzan antes y de manera más agresiva el tratamiento contra la hipertensión arterial (HTA), logrando una tasa de control de esta enfermedad sensiblemente mayor que la de sus colegas europeos, según un estudio publicado ayer en Archives of Internal Medicine.

El estudio se basó en datos de 21.000 pacientes con hipertensión y revela que el 63 por ciento de los médicos estaodunidenses tiene la presión arterial bajo control -menos de 140/90 mm Hg- mientras que en Italia la proporción es del 31 por ciento; del 36 en el Reino Unido, del 40 en Alemania y España, y del 46 por ciento en Francia.

Los autores animan a no echar las campanas al vuelo. "Hay aún mucho margen de mejora, en Estados Unidos y en Europa", comenta G. Cale Alexander, coautor del estudio, profesor de Medicina y miembro del MacLean Center for Clinical Medical Ethics, en la Universidad de Chicago. "En Estados Unidos aún estamos en una tasa en que los pacientes controlados según las guías clínicas no llega a los dos tercios".

El estudio ha sido financiado por el MacLean Center for Clinical Medical Ethics, el National Institute of Aging y la Agency for Healthcare Research and Quality.

(Arch Intern Med. 2007; 167: 141-147)

El Estatuto Marco podría ser inconstitucional por negar los trienios a los interinos, apunta el Supremo

· La Sala Social se alinea así con la Comisión en el conflicto que le enfrenta a España ante el Tribunal de Justicia de las Comunides Europeas

· Afirma que, en cualquier caso, es imposible privar de ellos al personal laboral temporal de las instituciones sanitarias

La Sala de lo Social del Tribunal Supremo ha dictado una sentencia en la que condena al Instituto Madrileño de la Salud (IMS) a abonar trienios a profesionales con contratos laborales "para el desempeño temporal de plaza vacante de personal no sanitario”.

Cada una de las reclamaciones oscilaba en torno a los 1.800 euros devengados entre junio de 2003 y mayo de 2004 y el IMS –hoy Servicio Madrileño de la Salud- se negaba porque los contratos suscritos especificaban que “el trabajador percibirá la retribución que, para la categoría profesional e Institución Sanitaria de destino, resulten de lo previsto en el Real Decreto Ley 3/87, de 11 de Septiembre y de las disposiciones, normas y acuerdos dirigidos a la aplicación del régimen retributivo que el mismo aprueba”, es decir, remitían al régimen estatutario hoy contemplado en la Ley 55/2003, del Estatuto Marco, cuyo artículo 44 reserva los trienios para el personal con plaza en propiedad.

La sentencia –de la que ha sido ponente Mariano Sampedro Corral- explica que la remisión contractual al régimen estatutario sólo es válida si éste contiene iguales o mejores condiciones que el Estatuto de los Trabajadores, que es la norma que originariamente da cobijo al vínculo entre profesionales y Administración.

En palabras del Alto Tribunal, “la remisión por los contratos de trabajo al régimen estatutario sólo puede operar válidamente si cumple dos condiciones: 1ª) tiene que respetar la regla de Derecho necesario relativo en la que se expresa el principio de favor, es decir, las condiciones retributivas estatutarias no pueden ser inferiores a las que resultarían del convenio colectivo; y 2ª) la regulación estatutaria tiene que respetar las normas laborales de Derecho necesario absoluto, entre las que está la norma del artículo 15.6 del Estatuto de los Trabajadores, que no es una norma meramente cuantitativa, sino una garantía del principio de igualdad de trato, que no puede ser desconocida a través de una remisión meramente contractual”.

Los efectos secundarios de esta sentencia pueden ser, con todo, más amplios, pues recuerda que ya en fallos anteriores el Supremo ha barajado la tesis –sin llegar a aplicarla, pues no fue necesario en el proceso- de que “la exigencia de igualdad de trato entre el personal fijo y el temporal no deriva tanto de la ley, como del artículo 14 de la Constitución Española, lo que podría cuestionar la aplicación de la limitación que establece el artículo 44 del Estatuto Marco en la forma prevista en el artículo 35 y siguientes de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional”.

Este pronunciamiento obiter dictum –es decir, sin relevancia práctica llegar a la conclusión del fallo, que se apoya en otras referencias- se produce precisamente en el periodo de cuenta atrás para que el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas decida, a raíz de una reclamación presentada en San Sebastián, si el artículo 44 del Estatuto Marco viola la igualdad de condiciones de trabajo entre personal temporal y fijo que propugnan las directivas europeas. El abogado general considera que el Estatuto Marco es legal, pero la Comisión Europea entiende lo contrario, según adelantó en exclusiva Bioética y Derecho Sanitario el pasado 18 de enero.

La mala noticia para el personal estatutario es que, tras la entrada en vigor del Estatuto Marco, la Sala Social del Tribunal Supremo se ha inhibido de las reclamaciones presentadas por este personal, a favor de lo contencioso. No obstante, es probable que la tesis mantenida por la jurisdicción social –que ha resuelto los litigios entre la Administración sanitaria y su personal durante los últimos 30 años- tenga cierto peso, de llegar el caso, entre los magistrados de lo contencioso.

Auditar historias clínicas sin anonimizar con fines no asistenciales es ilegal

La Agencia Catalana de Protección de Datos (ACPD) ha expedientado a nueve hospitales públicos de Barcelona que facilitaron a la Generalitat historiales clínicos de sus pacientes para la elaboración de encuestas sobre el uso del catalán en el ámbito sanitario. El objetivo era auditar a los hospitales y comprobar si la documentación que se ofrece en estos centros, entre lo que se incluye los historiales clínicos, es en catalán y si el personal sanitario usa esta lengua.

Los centros implicados son la Casa Maternitat, els hospitals Clínic, Sant Pau, Dos de Maig, Esperança, els Centres d'Atenció Primaria (CAP) Numáncia y Perecamps y tres hospitales de la ciudad sanitaria de Vall d'Hebrón, según avanzó hoy La Vanguardia.

La ACPD inició hace un año una investigación para esclarecer si la Generalitat incumplió la legislación vigente en protección de datos y considera que la administración catalana ha cometido "una infracción muy grave" porque los enfermos "tienen el derecho de guardar secreto" y este derecho "ha sido vulnerado".

El procedimiento quedará en un expediente ya que no habrá "ninguna sanción económica" sino con unas "recomendaciones" de "obligado cumplimiento" para que ésto no vuelva a suceder.

George Bush urge la aprobación de una ley de intimidad genética

George Bush, presidente de Estados Unidos, ha urgido al Congreso a que apruebe una norma que garantice la intimidad genética de cada persona. Esta medida impulsaría el recurso a los test genéticos entre los ciudadanos, con los consiguientes beneficios para la prevención y el tratamiento del cáncer y otras enfermedades, informa The New York Times.

"Si alguien quiere conocer su perfil genético y compartirlo con fines asistenciales, es esencial que esa información no pueda ser utilizada con fines impropios", afirmó Bush en los National Institutes of Health, en Bethesda, donde participó en una mesa redonda sobre avances en investigación contra el cáncer. "El Congreso tiene en su mano aprobar una ley para evitar que esto ocurra. Queremos que la investigación médica avance, pero para eso es necesario erradicar el temor de los ciudadanos a ser víctimas de la discriminación".

Científicos y asociaciones de pacientes han tratado de impulsar una ley de este tipo desde hace años, y el Senado aprobó en 2003, por unanimidad, un texto con tal fin. No obstante, la norma acabó en vía muerta cuando llegó a la Cámara de Representantes.

Esta misma semana, 138 miembros de la Cámara han presentado -para su debate y aprobación- la Ley de Información Genética y No Discriminación de 2007 (Genetic Information Nondiscrimination Act of 2007), que regulará su uso laboral y los seguros de asistencia sanitaria. La Exposición de Motivos del proyecto señala que "aunque muchos Estados han aprobado leyes de no discriminación genética, resultan muy dispares en cuanto a enfoque, ámbito de aplicación y protección ofrecida. El Congreso ha reunido indicios suficientes de que la opinión pública y la comunidad científica consideran que el actual mosaico de normas estatales y federales es tan confuso como inadecuado para evitar la discriminación. Por eso, es precisa una norma federal que establezca una regulación básica que disuelva los temores a una posible discriminación, permitiendo así a los ciudadanos beneficiarse de los test genéticos y de las tecnologías, investigación y nuevas terapias que este área ofrece".

Más información:

- Texto íntegro de la Genetic Information Nondiscrimination Act of 2007 (proyecto).

Y el Supremo dijo al SNS cómo defenderse mejor ante una reclamación de responsabilidad

· Insinúa que es más eficaz acreditar el respeto escrupuloso a la lex artis que cuestionar el origen del daño
· En la duda sobre la relación de causalidad, la balanza se inclina hacia el paciente

La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo ha dictado una sentencia en la que sugiere que, ante una demanda por responsabilidad patrimonial, la Administración tiene más probabilidades de salir absuelta si apoya su defensa en que los médicos se ajustaron a la lex artis que si construye su argumentación sobre la eventual ruptura del nexo causal entre la asistencia prestada y el daño. El pronunciamiento tiene tanto más valor por cuanto se produce en un caso de infección nosocomial, que tradicionalmente ha sido el talón de Aquiles judicial del Sistema Nacional de Salud.

El alto tribunal ha estudiado el recurso presentado por los Servicios Jurídicos de la Comunidad de Canarias contra una sentencia del Tribunal de esa autonomía que obligó a pagar 240.404,80 euros (40 millones de las antiguas pesetas) a un paciente que sufrió lesiones a consecuencia de una infección nosocomial.

El recurso de casación alegaba una incorrecta valoración de la prueba, al entender que en el proceso no se había obtenido "una prueba cumplida y suficiente, en estos casos, científica, que evidencie la certeza racional de que se ha producido una relación de causalidad directa e inmediata entre el acto imputable a la Administracion y la lesión causada".

El problema, razona el Alto Tribunal, es que "la interpretación y ponderacion de la prueba (...) es una labor que corresponde a la Sala de instancia" que sólo es posible revisar en casación "cuando fuera irracional, arbitraria, ilógica o vulnerase alguno de los preceptos relativos a la valoración de la prueba tasada".

Una incógnita imposible de despejar

No hay indicios de que haya ocurrido así en este caso, pues el informe de uno de los jefes de servicio del hospital donde se prestó la asistencia al paciente afirmaba que "es indemostrable, en mi opinión, la puerta de entrada [de la pseudomona aeruginosa], pero cualquier enfermo en la situacion de ese paciente [agenesia pulmonar, hospitalización prolongada y repetida, administración de antibióticos, catéteres, cirugía, estancia en UMI, etc.] puede tener más predisposición a padecer infecciones nosocomiales". Otro de los informes aportados al proceso apuntó que el descuido de la familia en la conservación de los dispositivos utilizados durante la atención domiciliaria podría explicar el origen de la bacteria, pero el Supremo destaca que "en modo alguno niega la posibilidad de contagio intrahospitalario", por lo que asume la postura del Tribunal Canario, que en la duda se inclinó por el origen asistencial de la infección.

Sin embargo, la sentencia -de la que ha sido ponente el magistrado Enrique Lecumberri Martín- sugiere que el resultado del proceso podría haber sido otro, pues concluye el fundamento jurídico donde analiza el problema de fondo con el siguiente pronunciamiento: "Distinto hubiera sido que la articulación de este submotivo de casación, en vez de fundamentarse en la ausencia de una prueba cumplida y suficiente que evidencia la certeza racional de la producción del daño, se hubiese sustentado en la antijuricidad o no del daño, pues como hemos declarado, entre otras, en la sentencia de catorce de febrero de dos mil seis -recurso de casación nº 1590/2002-, «cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de la lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o salud del paciente, de manera que en el caso de que se produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración de los daños causados»".

¿UNA CUESTION DE JUSTICIA MATERIAL?

Aunque la sentencia del Tribunal Supremo goza de una construcción jurídica impecable, es difícil sustraerse a la pregunta de si en los magistrados que componen la Sala no habrá influido -al confirmar la condena- el ánimo de subvenir las dificultades propias del proceso contencioso-administrativo, agravado por las escasez de medios de la Administración de Justicia, en un supuesto de lesiones graves. Lo cierto es que el paciente -que sufrió una poliartritis séptica nosocomial por pseudomona aeruginosa que afectó a rodilla izquierda, rodilla derecha, hombro derecho, codo derecho, tobillo izquierdo y tobillo derecho- recibió el rechazo a su reclamación administrativa mediante una Orden de la Consejería de Sanidad de Canarias de 18 de julio de 1997, la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Canarias no se produjo hasta el 8 de febrero de 2002 y el fallo confirmatorio del Tribunal Supremo se ha dictado en diciembre de 2006, es decir, casi 10 años de proceso para indemnizar definitivamente los daños.

Los colegios pueden difundir en internet los datos personales y la titulación de los médicos sin su consentimiento

La Agencia Española de Protección acaba de hacer pública en su web la Memoria 2005. Al repasar las actividades emprendidas durante ese año, la Agencia subraya cómo archivó una denuncia que cuestionaba la difusión en internet de los datos básicos de los médicos colegiados. La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, razona la Agencia, habilita a las corporaciones a llevar a cabo esta tarea de interés público, por lo que un facultativo no puede exigir la retirada de tal información.

La Memoria destaca, asimismo, cuatro actuaciones sancionadoras que considera especialmente relevantes en relación con la protección de datos sanitarios o de profesionales de la salud. Por su interés, reproducimos los textos pertinentes de la Memoria:

- Resolución de 26 de septiembre de 2005, por la que se acordó el archivo del expediente de actuaciones previas E/00975/2004, al entender que la publicación de la lista de colegiados en una página de Internet sin consentimiento de los mismos, se encontraba habilitada por lo previsto en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, que prevé la necesidad de establecer registros públicos de profesionales sanitarios accesibles a la población.

- Resolución R/00262/2005, Procedimiento Sancionador PS/00149/2004, en la que se analiza si es acorde con la LOPD la situación en la que una determinada empresa contrata con otra para que le ayude a controlar el absentismo laboral de sus empleados, lo que en dicho contrato se denomina la "prestación de un servicio de asistencia médico complementario", consistente en el seguimiento de la marcha de los estados de enfermedad común del personal de la empresa. Ante tal situación, la Agencia consideró que la empresa contratada para controlar el absentismo laboral carecía del consentimiento de los trabajadores para tratar sus datos, sin que exista habilitación legal para realizar dichos reconocimientos médicos ni por su parte ni como encargado del tratamiento de la empresa, ya que nadie puede convertir en encargado a otro si no tiene habilitación legal para tratar los datos sin consentimiento de los afectados.
Por tanto, se consideró que se había infringido el art. 7.3. de la LOPD, al no haber quedado acreditado el consentimiento de los trabajadores a los que se les sometió a un reconocimiento médico paralelo.

- Resolución R/00740/2004*, Procedimiento Sancionador PS/00016/2005, por la que se sanciona a una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, por la cesión de datos que poseía de un trabajador por un reconocimiento practicado en otra empresa, sin su consentimiento, a la empresa en la que estaba en período de prácticas. A consecuencia de la cesión de dichos datos, cuando además el trabajador se había sometido voluntariamente a un reconocimiento rutinario (audiometría, visión, electrocardiograma y espirometría), dicho trabajador fue despedido.
Por tanto, se considera que la Mutua se ha extralimitado en la información facilitada a la empresa, pues utilizó sin consentimiento del trabajador datos que poseía de un reconocimiento anterior realizado en otra empresa.

Vulneraciones del deber de secreto por la Administración

- Resolución R/00095/2005, Procedimiento AA.PP./00019/2004, en la que se declaró la vulneración del deber de secreto respecto de datos de salud de una Administración Pública porque, cuando concedía una ayuda sanitaria , en la transferencia bancaria comunicaba a la entidad el concepto por el que se concedía dicha prestación. Por dicha actuación se declaró la infracción del art. 10 de la LOPD, tipificada como muy grave en el art. 44.4.g) de la citada Ley Orgánica.

- Resolución R/00397/2005, Procedimiento AA.PP./00028/2004, en la que se analizó la posible infracción del artículo 10 de la LOPD por la divulgación de los datos personales de un trabajador, incluidos en una lista de turnos de enfermería, en un departamento que no era aquel en que prestaba sus servicios el interesado. Al final del citado procedimiento, se declaró la infracción del citado art. 10 por parte del correspondiente Centro Hospitalario.

Más información:
Memoria 2005. Agencia Española de Protección de Datos.

* Probablemente se trate de una errata de la Memoria y quiera decir R/00740/2005

La notificación voluntaria infravalora el número y gravedad de los incidentes asistenciales

Cuando de seguridad de los pacientes se trata, Reino Unido se convierte en una referencia inexcusable, al menos por capacidad de iniciativa y experiencia. En efecto, ya en 1995 se establecieron criterios comunes sobre gestión de riesgos a nivel nacional, de manera que a partir de ese año la mayoría de los hospitales del National Health Service (NHS) pusieron en marcha sistemas de notificación como parte de su programa de gestión de riesgos, informes que se incorporaban a una base de datos del propio centro. En 2003 la National Patient Safety Agency dio un paso más al desarrollar un sistema de notificación y aprendizaje de ámbito estatal, que recopila los informes procedentes de toda los hospitales público. El objetivo era claro: ampliar la base de información y homegeneizarla para identificar una muestra representativa de los principales indicentes, sus causas, factores asociados, evitabilidad e impacto.

Estos sistemas de notificación se refieren a incidentes, es decir, todo evento no deseado causado por un agente asistencial que provoca o podría haber provocado un daño. Los sistemas de notificación voluntaria se adoptan porque el profesional sanitario es, en principio, la fuente más fiable y ágil en la medida en que asiste a la aparición del problema. En este sentido, se considera que es un sistema más eficaz -y desde luego más barato- que la otra metodología tradicional para la deteccion de problemas asistenciales: la revisión de historias clínicas. Sin embargo, un estudio publicado en el último número del British Medical Journal revela que a la notificación voluntaria se le escapan una proporción alarmante de incidentes y no precisamente por tratarse de problemas leves.

El estudio, dirigido por Ali Baba-Akbari Sari, investigador del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de York, fue realizado en 2005 y se centró en uno de los hospitales públicos que más informes aporta a la base de datos de ámbito estatal. Sari y sus colegas seleccionaron aleatoriamente una muestra de 1006 ingresos (de más de 24 horas) entre enero y mayo de 2004 y que afectaban a ocho especialidades: cirugía, urología, traumatología, medicina general, geriatría, oncología, otorrinolaringología y oftalmología. El estudio consistió en una revisión de las historias clínicas (realizada en dos fases para evitar falsos negativos) para extraer el número de incidentes y compararlo con el obtenido, de esas mismas historias, por el sistema de notificación voluntaria.

La evaluación de las 1006 historias clínicas arrojó un total de 324 incidentes que, cuando menos, comprometían la seguridad del paciente: la revisión de historias clínicas detectó, de entrada, el 93 por ciento de ellos (303 casos), pero sólo 54 (el 17% del total) habían sido notificados. De los 324 eventos detectados, 136 (el 42%) provocaron un daño al paciente: todos fueron localizados por la evaluación de historias, pero sólo 6 (el 5%) por el sistema de notificación. Los 21 problemas que escaparon a la revisión de expedientes clínicos eran menores, mientras que los 130 que el sistema de notificación voluntaria omitió resultaron en un daño.

Se podría pensar que la baja tasa de detección es un problema específico del centro analizado, presumiblemente afectado por una cultura de seguridad del paciente comparativamente baja. Sin embargo, las cifras y tipos de problemas notificados por este hospital coinciden básicamente con los resultados de una evaluación de 230 centros del NHS publicada por la National Patient Safety Agency en 2005, lo que hace pensar a los autores que los resultados del estudio son generalizables. Aunque el estudio no abordó las causas de la baja operatividad del sistema, los autores apuntan como más probables a las enunciadas por la literatura científica más reciente: falta de formación, problemas de tiempo, temor a la culpabilización, la sanción o a una eventual demanda, así como que los procesos de notificación instaurados no suscitan la adhesión de los profesionales.

La conclusión de Sari y sus colegas es clara: si el objetivo es la mejora de la calidad asistencial a partir del análisis de datos, la revisión periódica de historias clínicas debe instaurarse como metodología en todos los centros.

El estudio publicado esta semana no estará exento de influencia ni debate político, pues el pasado mes de julio el House of Commons Committee of Public Accounts emitió un informe crítico respecto a la fiabilidad de los datos manejados por la National Patient Safety Agency -que cuenta con un presupuesto de 35 millones de libras anuales- y la eficacia de su labor.

Más información:

- Texto íntegro del estudio Sensitivity of routine system for reporting patient safety incidents in an NHS hospital: retrospective patient case note review (BMJ 2007;334:79)
- Informe del House of Commons Committee of Public Accounts. A safer place for patients: learning to improve patient safety . London: Stationery Office, July 2006.

Gary Marchant: "El riesgo de demanda impulsará la implantación asistencial de la medicina personalizada"

La medicina personalizada se define como el uso de la información genética de un paciente para diseñar estrategias más eficaces en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades. La farmacogenómica es una de sus manifestaciones, aunque no la única; podría utilizarse para predecir, por ejemplo, eventuales complicaciones de cicatrización en cirugía estética, pues las cicatrices queloideas -que consisten en un tumor formado por el tejido fibroso- aparecen en personas predispuestas genéticamente a producir excesiva respuesta tisular ante un trauma cutáneo.

La incorporación de esta nueva área -tan incipiente como prometedora- a la práctica clínica cotidiana afronta no pocos retos, entre los que figuran las dudas sobre la validez de los datos, la preocupación social sobre los posibles usos abusivos de la información genética, y los interrogantes sobre su coste-eficacia.

Sin embargo, el desarrollo asistencial de la medicina personalizada podría recibir un impulso tan peculiar como inesperado: la presión judicial sobre los médicos. Al menos, así lo entiende Gary Marchant, director ejecutivo del Centro para el Estudio del Derecho, la Ciencia y la Tecnología de la Universidad Estatal de Arizona, en un artículo de análisis publicado en el último número de Personalized Medicine, una revista del grupo Future Medicine, que también edita Pharmacogenomics, el bimensual Nanomedicine y Regenerative Medicine.

Según datos publicados en 1998 en el Journal of the American Medical Association, más de 100.000 pacientes mueren al año en Estados Unidos a causa de efectos secundarios de los medicamentos. Sin embargo, un número cada vez mayor de expertos considera que el uso de test genéticos podría prevenir la repetición de estos incidentes. "Es cada vez más probable que los pacientes que hayan sufrido daños a causa de los efectos secundarios de un medicamento presenten demandas judiciales alegando que tenían un polimorfismo o un biomarcador que les hacía más sensibles al principio activo prescrito y que tal susceptibilidad debería haber sido detectada para optar por otro tratamiento", escribe Marchant. De esta forma, el riesgo de sufrir una demanda por no recurrir a los beneficios terapéuticos de la farmacogenómica podría acelerar el ritmo de su implantacion, afirma el artículo, del que también son autores Robert J. Milligan y Brian Wilhelmi.

Aunque entre los objetivos de una demanda de esta índole figuran las compañías farmacéuticas, la Administración y las aseguradoras sanitarias, e incluso los farmacéuticos hospitalarios, "el blanco fácil son sin duda los médicos. Por un lado, no disponen de los medios de defensa jurídica con que cuentan las grandes corporaciones u organismos; por otro la mayoría de ellos carece de la formación en genética que exige el nuevo mundo de la medicina personalizada".

De hecho, en Estados Unidos ya se han presentado demandas por no indicar la práctica de test genéticos; y en casos en los que sí se llevó a cabo, las reclamaciones alegan presunta negligencia en el modo de realizarlos, interpretarlos o comunicar sus resultados. El próximo paso, predicen los autores, serán las demandas contra médicos por no prescribir test genéticos antes de implantar un tratamiento farmacológico; ya hay un procedimiento judicial abierto de esta índole contra una compañía farmacéutica.

"Lo más probable es que asistamos a un periodo de calma inicial hasta que se produzca alguna condena; en ese momento se desatará una avalancha de demandas, con las consecuencias que esto entraña para los acusados", augura el artículo de Personalized Medicine.

Para estudiar el futuro inmediato y las estrategias de defensa ante un horizonte de este tipo, el Sandra Day O'Connor College of Law -la Facultad de Derecho de la Universidad Estatal de Texas- ha organizado, el próximo 2 de marzo, una jornada sobre Retos legales, regulatorios y éticos de la medicina personalizada y el diagnóstico molecular.

La Comisión Europea considera que el Estatuto Marco no puede negar los trienios al interino

El artículo 44 del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud lo dice bien claro: "El personal estatutario temporal percibirá la totalidad de las retribuciones básicas y complementarias que, en el correspondiente servicio de salud, correspondan a su nombramiento, con excepción de los trienios"; es decir, el interino no cobra el complemento de antigüedad, que se reserva a los profesionales con plaza en propiedad.

Sin embargo, el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas podría declarar nulo este artículo, pues el Juzgado de lo Social de San Sebastián le remitió en julio de 2005 una cuestión prejudicial en la que le preguntaba si tal disposición es compatible con la Directiva 1999/70/CE del Consejo de 28 de junio de 1999 relativa al Acuerdo marco de la CES, la UNICE y el CEEP sobre el trabajo de duración determinada, cuya cláusula 4 establece que, "por lo que respecta a las condiciones de trabajo, no podrá tratarse a los trabajadores con un contrato de duración determinada de una manera menos favorable que a los trabajadores fijos comparables por el mero hecho de tener un contrato de duración determinada, a menos que se justifique un trato diferente por razones objetivas".

Hace sólo dos días, el Abogado General Luis Miguel Poiares Pessoa Maduro presentó sus conclusiones sobre el caso, lo que significa que el proceso está en su recta final y cabe esperar una resolución definitiva del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas en no más de dos meses. Los ocho abogados generales son -junto con los 27 jueces- miembros de pleno derecho del tribunal y su misión es presentar, con toda imparcialidad e independencia, un dictamen jurídico (las «conclusiones») en los asuntos que se les asignen. La Sala -compuesta ordinariamente por tres o cinco magistrados- puede luego ceñirse o no al parecer del abogado general.

Un pulso que hace difícil predecir el resultado

El dictamen de Poiares -codirector del European Law Journal y, a sus 39 años, el más joven de los miembros del Tribunal- se inclina por que "la cláusula 4 del Acuerdo marco anexo a la Directiva 1999/70 se aplica únicamente a las condiciones de trabajo, con exclusión de las retribuciones", de manera que el Estatuto Marco no violaría el Derecho Comunitario. El Abogado General subraya que la base jurídica de la Directiva 1999/70 son los artículos 139 y 137 del Tratado de las Comunidades Europeas, referidos a políticas sociales; y, según reiterada jurisprudencia, el Consejo de Ministros "no está facultado para adoptar sobre la base de dicho fundamento medidas relativas a retribuciones".

No obstante, el documento de conclusiones concede amplia voz a la postura de la Comisión -que no sería posible conocer de otro modo-, que en el proceso se ha manifestado abiertamente a favor de que se conceda a los interinos el derecho a percibir trienios. La Comisión sostiene que el Tratado ha de interpretarse en el sentido de que la regulación comunitaria (directivas o reglamentos) basados en el artículo 137 "no pueden fijar directamente el nivel o la naturaleza de las retribuciones". En este sentido, el efecto de la Directiva 1999/70 sería que "los Estados miembros son muy libres de elegir los criterios de determinación y el nivel de las retribuciones, pero no pueden permitir que los trabajadores con un contrato de duración determinada sean discriminados con respecto a estas retribuciones" y, por tanto, tendrían derecho a los trienios.

Si el Tribunal de Justicia acepta esta argumentación, el efecto en el erario público sería muy gravoso, pues en España se cuentan por miles los profesionales sanitarios que han pasado por interinidades de más de diez años. De hecho, fue la magnitud de este problema lo que justificó la oferta de empleo extraordinaria concluida a comienzos de este mismo año.

Más información:

- Conclusiones del Abogado General en el Asunto C-307/05

La Administración de Washington D.C. confeccionará un perfil de responsabilidad civil de cada médico

El próximo 1 de julio, el Departamento de Salud de Washington D.C. tendrá operativa una base de datos que recogerá cualquier incidente de un médico relacionado con la seguridad de los pacientes: desde los simples efectos adversos -con independencia de que se deban a negligencia o a la simple materialización de un riesgo típico- hasta las sanciones disciplinarias, las condenas impuestas por un tribunal o los acuerdos extrajudiciales alcanzados a través de la aseguradora de responsabilidad civil. Así lo ordena una norma aprobada en la última sesión legislativa del pasado año por el D.C. Council, informa The Washington Post.

Según la norma, los médicos tendrán un plazo de 60 días para notificar este tipo de datos desde que suceden. Como mecanismo de seguridad ante eventuales omisiones, los hospitales y aseguradoras tendrán la obligación de trasladar esta información cuando el profesional sanitario implicado -la norma afecta también a enfermeras, psicólogos o farmacéuticos- sea empleado suyo.

El Departamento de Salud utilizará estos datos para identificar patrones, detectar tendencias e implantar medidas de corrección. Asimismo, publicará un resumen anual de la información obtenida. La norma no deja claro si los pacientes podrán acceder por internet al perfil de responsabilidad de un médico concreto.

Las sociedades científicas y las asociaciones de hospitales de Washington D.C. han criticado públicamente la nueva regulación, en particular por lo que consideran una definición muy vaga de efecto adverso: "todo acto asistencial que deriva en la muerte del paciente o en un daño no esperado". Según K. Edward Shanbacker, vicepresidente ejecutivo de la Sociedad Médica del Distrito de Columbia, "el tenor literal es un sinsentido de puro pobre. Los médicos no van a saber qué tienen que notificar".

Algunas fuentes consideran que esta medida era la única forma de salvar la inoperancia de los órganos disciplinarios de la Administración de Washington D.C., que -según Sidney Wolfe, director de Public Citizens Research Group- entre 2003 y 2005 emprendieron "acciones serias" contra 2,58 de cada 1.000 médicos. Esta tasa es ligeramente inferior a la de Virginia y algo superior a la de Maryland. Con todo, las tasas de Estados como Kentucky, Ohio y Arizona son entre dos y cuatro veces superiores.

Washington D.C. se suma así a una iniciativa emprendida por Estados como Virgina y Maryland, que desde hace años hacen público el historial de responsabilidad disciplinaria o judicial de los facultativos que ejercen en su territorio.

La ONT logra un cero por ciento de rechazo familiar al trasplante en dos autonomías

Elena Salgado, ministra de Sanidad, y Rafael Matesanz, coordinador nacional de Trasplantes, han presentado esta mañana el balance de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) en 2006, que confirman el liderazgo mundial de España en el número de donantes por millón de habitantes, que se sitúa en 33,8.

Si uno de los pilares del éxito del sistema español es la capacidad de comunicación y empatía con las familias para persuadirles de que den el sí a la extracción de órganos del finado, la ONT ha vuelto a rizar el rizo, según se desprende de tres datos:

- La media estatal de negativas familiares ha descendido al 15,4 por ciento, la proporción más baja lograda jamás en el mundo.

- Cinco comunidades autónomas lograron porcentajes inferiores al 10 por ciento: Asturias, País Vasco, Extremadura, Navarra y La Rioja. El 10 por ciento se ha convertido en la nueva meta estatal para la ONT en 2007.

- En Navarra y La Rioja se logró que no hubiese ninguna negativa familiar, para 25 y 11 donantes en 2006, respectivamente.

La detección de donantes, otro de los pilares del sistema que mantiene a España como líder mundial en trasplantes desde hace años, también ha vuelto a pulverizar la eficacia demostrada hasta ahora, al menos en algunas comunidades autónomas. La prueba es que los 40 donantes por millón se consideraba el máximo alcanzable en términos realistas y, sin embargo, cinco comunidades han roto esa barrera en 2006: País Vasco ( 48,4 donantes por millón), Cantabria (45,6), Asturias (44,4), Baleares (42) y Navarra (41,7).

El caso de Baleares es particularmente significativo: más del 30 por ciento de los donantes es ya extranjero y "el rechazo familiar a la donación entre la población británica fallecida en Baleares es muy inferior al que registra su país de origen donde supera el 40 por cien. Probablemente esto se debe a que la familia que acompaña al ciudadano del Reino Unido en Baleares percibe una mejor asistencia sanitaria y una mejor explicación de los beneficios del trasplante", ha explicado Rafael Matesanz.

De hecho, el trasplante se ha revealdo como un indicador -cuando no un mecanismo- más de integación: el porcentaje de donantes extranjeros en toda España ha pasado del 5,5 en 2005 al 8,4 en 2006, es decir, prácticamente el mismo porcentaje de la población extranjera censada.

En suma, 1.509 donantes en 2006 permitieron realizar 3.756 trasplantes. El descenso de la siniestralidad vial provocó que en 2006 hubiera 37 donantes menos que en 2005.

Más información:

- Nota de prensa del Ministerio de Sanidad

- Diapositivas con datos complementarios