jueves, 1 de marzo de 2007

La Administración responde por los daños de la aseguradora concertada para la asistencia sanitaria

· En mutualismo administrativo, las cláusulas que separan la relación entre Administración y aseguradora, por un lado, y entre ésta y los beneficiarios, por otro, no pueden perjudicar al paciente.

La Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Supremo ha estudiado el recurso de un paciente –funcionario del Ejército- contra una resolución del Ministerio de Defensa dictada en 1999 que declinó cualquier responsabilidad por los daños derivados de la asistencia prestada en una clínica concertada con Asisa en el marco del convenio que esta aseguradora mantenía con el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (Isfas).

La Audiencia Nacional también rechazó la demanda, de 32 millones de las antiguas pesetas, porque no fue dirigida no contra Asisa, sino contra el Ministerio de Defensa: «El daño cuyo resarcimiento se persigue por el actor no es imputable al funcionamiento de los servicios públicos, habida cuenta que la actuación administrativa consiste en celebrar conciertos con entidades o sociedades para facilitar a los mutualistas y beneficiarios la prestación sanitaria de tal modo que, a tenor de lo dispuesto en los conciertos suscritos, la responsabilidad que puede surgir por la defectuosa asistencia no es susceptible de ser imputada más allá del círculo en que efectivamente se realiza la prestación (…). El ISFAS no ha prestado ningún tipo de asistencia sanitaria, ha sido la entidad concertada elegida por el mutualista la que lo ha hecho a través de sus servicios y en el ámbito de una relación establecida libremente con el recurrente y que éste no puede desconocer».

En efecto, los conciertos suscritos entre Defensa y Asisa dejaban claro que el convenio no generaba «ninguna relación entre el ISFAS y los facultativos o centros de la entidad» y que el Isfas quedaría ajeno a las relaciones de los beneficiarios y los médicos y centros a través de los cuales Asisa presta sus servicios, en este caso con fines de mutualismo administrativo.

Cláusulas inaplicables
El Supremo –en una sentencia de la que ha sido ponente Margarita Robles Fernández- considera que los razonamientos de que «el ISFAS no ha prestado ningun tipo de asistencia sanitaria, sino que ha sido la entidad concertada elegida libremente por el mutualista, la que los ha prestado, no resultan ajustados a derecho», y no cabe oponer «las concretas clausulas del concierto a quien tiene el carácter de tercero en relación al articulado del mismo, pero que precisamente por la existencia de éste, acude a recibir asistencia sanitaria a la entidad médica con la que el ISFAS, de cuyo régimen sanitario es beneficiario, ha suscrito el oportuno concierto para la prestación de dicha asistencia».

Y, dado que detecta que el daño sufrido derivó de no tratar la herida en condiciones de «estricta higiene» concede una indemnización de 32 millones de pesetas (192.323,07 euros), «cantidad que se establece con referencia al día en que se formula reclamación en vía administrativa, y que habrá de actualizarse a la fecha de la sentencia de instancia, con arreglo al índice de precios al consumo, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y sobre esas sumas convenientemente actualizadas, (...) se abonarán los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley General Presupuestaria y en el art. 106.2 y 3 de la Ley de la Jurisdicción».