Nueve meses de suspensión en el ejercicio por incurrir en mala praxis al prescribir por internet

· El General Medical Council británico suspende la licencia a Julian Eden, fundador de e-med.

Con una sanción de nueve meses de suspensión en el ejercicio se ha saldado el proceso disciplinario abierto por el General Medical Council contra el doctor Julian Eden, fundador de e-med, un servicio de consulta médica a través de internet, informa The Guardian.

Uno de los casos estudiados por el Comité de Capacitación Médica (Fitness to Practice Committee) fue el de un muchacho de 16 años, con antecedentes de enfermedad psiquiátrica y autolisis, que intentó suicidarse después de que Eden le prescribiese, a través de e-med, 60 pastillas del betabloqueante propanonol. Una mujer, madre de tres hijos, consiguió que Eden le recetase durante todo un año dihidrodeína, diazepam y valium, pese a sus efectos adictivos. Se trata de un supuesto análogo al de un tercer paciente que obtuvo 51 recetas de dos potentes somníferos durante dos años, con sólo cinco minutos de consulta.

En ninguno de los casos la prescripción fue precedida de una consulta presencial o al menos una conversación con los pacientes; el médico tampoco contactó en ningún momento con el médico habitual de los pacientes.

El GMC no se opone a la prescripción por internet, pero impone una serie de requisitos para garantizar que se lleve a cabo con garantías y en casos justificados.

Más información:

- Juicio profesional al diagnóstico y tratamiento de pacientes por internet

- The Guardian

- Guía de buena práctica del General Medical Council para la prescripción a distancia

- Documentos del Colegio de Médicos de Barcelona
· La consulta virtual y la comunicación electrónica en la relación médico-paciente
· Las nuevas tecnologías en la medicina. El correo electrónico.

La mera omisión del consentimiento informado, sin secuelas físicas, es impune

· El Supremo se cierra en banda: ignorar la autonomía del paciente, consagrada en la Ley 41/2002, no entraña, por sí misma, una infracción sancionable.

· Exige la materialización de un daño derivado de la intervención.

· Cuestiona la credibilidad de quien apela a la falta de documento específico de consentimiento cuatro años después de producirse el daño.

Lo puede decir más alto, pero no más claro (y aun cuando la redacción sea mejorable): «Nuestra Sala, entre otras, en las sentencias de veintiséis de noviembre de dos mil cuatro -recurso de casación 280/2001-, veintiséis de enero de dos mil seis -recurso de casación 5681/2001-, doce de diciembre de dos mil seis -recurso de casación 4317/2002- y dieciséis de enero de dos mil siete -recurso de casación 5060/2002- ha señalado con absoluta nitidez que el defecto de consentimiento informado se considera como incumplimiento de la lex artis ad hoc y revela un funcionamiento anormal del servicio sanitario, pues como indica la sentencia de veintiséis de febrero de dos mil cuatro "aun cuando la falta de consentimiento informado constituye una mala praxis ad hoc, no es lo menos que tal mala praxis no puede per se dar lugar a responsabilidad patrimonial si del acto médico no se deriva daño alguno para el recurrente y así lo precisa la sentencia de veintiséis de marzo de dos mil dos, que resuelve recurso de casación para unificación de doctrina en la que afirma que para que exista responsabilidad es imprescindible que el acto médico se deriva un daño antijurídico porque si no se produce éste la falta de consentimiento informado no genera responsabilidad"».

La Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Supremo lo acaba de recordar en una sentencia en la que, nuevamente, avala un documento genérico de consentimiento informado porque existen dos indicios complementarios de que la información se prestó verbalmente: uno, que el documento se firmó el día anterior a la intervención; y, el segundo y que más peso tuvo para la Audiencia Nacional -y según un criterio ahora avalado por el alto tribunal- que la presunta falta de información completa y específica no fue alegada en el expediente administrativo y sólo se enarboló cuatro años después de sufrido el daño, lo que hace pensar en que se utilizó más como posible recurso indemnizatorio que como verdadero motivo de insatisfacción del paciente.

En cualquier caso, el primer pronunciamiento deja en una débil situación a la autonomía del paciente, cuya sola infracción -es decir, en el caso de que la intervención se desarrolle correctamente- no es sancionable; cuya omisión -aun con daño- no es reclamable directamente al profesional de la sanidad pública (sólo a través de la Administración que presta la asistencia sanitaria); y que no genera responsabilidad penal ni disciplinaria. Es patente que la 41/2002, de Autonomía del Paciente, y las normas complementarias aplicables al caso, consagra un derecho pero no aporta mecanismos jurídicos que impelan al profesional del Sistema Nacional de Salud a su cumplimiento.

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Del paternalismo al abandono del paciente (o sobre la perversión del consentimiento informado)

· Marcia Angell, profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard y ex directora del New England Journal of Medicine, publicó ayer en The Boston Globe una tribuna de opinión bajo el título ‘Añoranza de los tiempos en que los médicos aún daban consejos’ (Longing for days when doctors still advised).

· Angell razona cómo la conversión del paciente en usuario de los servicios de salud le ha convertido en lo más parecido a un cliente soberano, con derechos; la cruz es que los médicos se han tornado en dependientes asépticos, que se limitan a ofrecer las distintas opciones de tratamiento y evitan inclinarse por ninguna en particular, incurriendo en un genuino abandono de la persona en situación vulnerable. Ofrecemos un extracto de la tribuna.

Cuando te enfrentas a una enfermedad grave contra la que no existe una opción única, ¿quién decide? Así, por ejemplo, en el cáncer de próstata, en el que tratamientos distintos ofrecen resultados similares; o en otros tipo de cáncer, donde la quimioterapia puede prolongar la supervivencia pero con un gran coste en términos de calidad de vida.

Érase una vez un tiempo en que la respuesta era sencilla: los médicos decidían. Te daban el diagnóstico -y eso sólo si lo estimaban conveniente- y te decían lo que se debía hacer. El papel del paciente se limitaba a seguir «las órdenes del médico».

Afortunadamente, esa época pasó. A comienzos de los setenta, surgió [en Estados Unidos] el movimiento de derechos de los pacientes, cuyos epítomes fueron el reconocimiento de los testamentos vitales con el fin de rechazar el soporte vital y la exigencia del consentimiento informado antes de someterse a un tratamiento o participar en un ensayo clínico. En efecto, la relación entre médico y paciente se rediseñó para incorporar los deseos del enfermo a las decisiones clínicas. A partir de entonces, los médicos debían ofrecer consejos a partir de su experiencia, pero serían los pacientes quienes tomasen las decisiones en última instancia.

Y, sin embargo, en los últimos diez años ese modelo admirable ha derivado en algo muy distinto. Los médicos son ahora proveedores y los pacientes clientes, que operan en un mercado de servicios. El paciente se encuentra con que debe asumir la responsabilidad de sus decisiones: elegir y diseñar su propio plan terapéutico, con poca o ninguna ayuda del médico. Por supuesto que el médico explicará cada una de las opciones, con sus pros y sus contras, pero que nadie espere que decida qué es lo mejor para el paciente. Si el enfermo pregunta «¿qué debo hacer?», lo más probable es que el facultativo responda con generalidades: «He visto pacientes a los que les va muy bien con la opción A».

En apenas unas décadas hemos pasado de un extremo a otro. (...) Los pacientes son ahora clientes soberanos que eligen entre un menú de opciones que sus médicos les ofrecen. Hoy buscan información en internet y cambian impresiones con amigos y otros pacientes antes de decidir. Y, mientras tanto, los médicos optan por la neutralidad.

(…) Pero decidirse por un tratamiento contra el cáncer de próstata no es lo mismo que elegir una marca de embutido. El paciente que se ve abocado a asumir toda la responsabilidad sobre las decisiones clínicas es fácil que sufra ansiedad y se sienta abandonado. Si el resultado de su elección deriva en complicaciones, es posible que acabe recriminándose a sí mismo y que la enfermedad empeore. La persona enferma necesita de su médico no sólo una exposición académica de las distintas posibilidades, sino un consejo sobre qué hacer, y el facultativo debe aceptar la responsabilidad del resultado. No añoro los viejos tiempos del paternalismo, pero podemos hacer mucho más que dejar a los pacientes a la deriva ante la variada oferta de tratamientos.

La mejor opción para el paciente es preguntar al médico qué haría él en su lugar, e insistir hasta obtener una respuesta sin ambages. En el peor de los casos, eso obliga al profesional a ponerse por un momento en la piel del paciente y tal vez medite detenidamente sobre qué es lo mejor que se puede hacer.

El buen médico ofrece juicios de valor a partir de su experiencia clínica y su interpretación de la literatura científica. El paciente siempre puede optar por no seguir su consejo, pero tiene derecho, al menos, a recibirlo. Cuando se sufre una enfermedad grave, uno necesita un médico, no un muestrario. El médico tiene la obligación de decir al paciente qué es lo que él piensa que se debería hacer.

Más información:

- Texto íntegro de la tribuna en The Boston Globe.

El Hospital de San Rafael garantiza una "atención adecuada" a Inmaculada Echevarría hasta su muerte natural

(AGENCIAS) Inmaculada Echevarría morirá en el Hospital de San Rafael, donde ha permanecido ingresada en los últimos diez años, y será atendida hasta el final por su equipo médico habitual, según se desprende del comunicado hecho público hoy por la dirección del centro, dependiente de una orden religiosa.

Este comunicado es lo único que ha trascendido de la reunión mantenida hoy entre las direcciones de los hospitales San Rafael y Clínico San Cecilio de Granada, dependiente del Servicio Andaluz de Salud (SAS), para estudiar el dictamen del Consejo Consultivo de Andalucía que avala la petición de la paciente de que le retirasen el respirador que la mantiene con vida y decidir dónde se hará.

Las direcciones de ambos centros pidieron "respeto a la dignidad e intimidad de la paciente" y advirtieron de que "las actuaciones que se lleven a cabo a partir de ahora deben enmarcarse en la privacidad de la relación entre médico y paciente". Añadieron que ambas direcciones velarán "de forma escrupulosa" por el respeto de los derechos de la paciente, el cumplimiento de "la totalidad de las garantías y requisitos" establecidos para el cumplimiento de su voluntad y "el normal desarrollo del desempeño" de los médicos y demás profesionales que la asisten.

Además, garantiza que la atención sanitaria que recibirá Echevarría hasta el final será "plenamente adecuada" a sus necesidades "tanto en sus aspectos técnicos como humanos".

Los aspectos éticos que rodean la petición de esta paciente, que tiene 51 años y padece distrofia muscular progresiva, han sido analizados por el equipo de Bioética del Hospital de San Rafael y el Comité de Ética Asistencia de la Provincia Bética de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios.
Sus integrantes, como ya hicieron previamente los de la Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias de Andalucía y los del Consejo Consultivo andaluz, señalaron "de forma inequívoca la ausencia de objeciones de carácter ético" de la petición de Echevarría y su "adecuación a derecho".

Este comunicado fue leído en el salón de actos del Hospital de San Rafael por su director gerente, Miguel Martín, quien no aceptó las preguntas de los numerosos periodistas allí congregados.

Inmaculada Echevarría ve culminado así un proceso que comenzó el pasado 20 de noviembre, cuando solicitó oficialmente la retirada del respirador que la mantiene con vida porque no quiere "seguir viviendo así", aunque tiene clara esta idea desde los 20 años, cuando supo que pasaría su vida postrada en una cama y sin ninguna movilidad.

"No acepto que haya medios que mantengan mi vida", dijo el pasado octubre esta mujer, que siempre ha sostenido que no tiene "miedo a morir". Su petición se trasladó a la Delegación Provincial de Salud en Granada y al hospital San Rafael, lo que activó la maquinaria administrativa que finalmente ha reconocido la legalidad de la voluntad de esta paciente y ha disuelto las dudas éticas al determinarse que no es un caso de eutanasia, sino de rechazo a un tratamiento, que se produce con frecuencia en el caso de los enfermos oncológicos terminales.

El Comité Autonómico de Ética de la Junta de Andalucía consideró que el caso se encuadra en una limitación del esfuerzo terapéutico, un derecho reconocido en la Ley de Autonomía del Paciente y, en la misma línea, el Consejo Consultivo sostuvo que se trata de eutanasia pasiva indirecta, por lo que los médicos que cumplan esta petición no cometerían ninguna acción punible, según la Ley de Autonomía del Paciente y la Ley de Salud de Andalucía.

Sanidad denunciará la campaña de los MIR ante la Comisión Central de Deontología de la OMC por considerarla contraria a la ética

El Ministerio de Sanidad ha anunciado hoy que someterá el lema de la campaña informativa de los médicos internos residentes (MIR) a los ciudadanos y pacientes -"Llevo más de 32 horas sin dormir, ¿te opero?"- a la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial y órganos análogos de las profesiones que se forman bajo el régimen de residencia por considerarla poco ética.

En un comunicado hecho público esta mañana, el Ministerio sostiene que el lema no se corresponde con la realidad, ya que, de acuerdo con el marco normativo actual, los MIR no pueden operar de manera autónoma y no podría, por tanto, darse nunca la situación a la que alude el eslogan, cuya única finalidad es crear inquietud entre los ciudadanos".

Sanidad subraya, además, que "estas manifestaciones no contribuyen a crear un clima de diálogo en el que puedan continuar las conversaciones que en este momento se están desarrollando para mejorar las condiciones en que los MIR reciben su formación".

Más información:

- Comunicado del Ministerio de Sanidad

El Hospital San Rafael de Granada decidirá hoy su postura en el caso de Inmaculada Echeverría

(AGENCIAS)
El director médico del Hospital San Rafael, Javier García, aseguró anoche que la postura que tomará el centro en el caso de Inmaculada Echeverría será decidida hoy en una "reunión que mantendrán las direcciones médicas de San Rafael y San Cecilio", en respuesta a los informes del Comité Autonómico de Ética y del Consejo Consultivo de Andalucía que avalan la petición de retirada del respirador a la paciente y que han motivado que la consejera de Salud, María Jesús Montero, haya asegurado que garantizará el cumplimiento de ésta solicitud.

García señaló, en declaraciones a Europa Press, que sobre las 9.00 horas de hoy la dirección médica del centro mantendrá una reunión con su homóloga del Hospital San Cecilio, al objeto de analizar el dictamen del Consejo Consultivo de Andalucía. Tras dicha reunión, confió en "poder informar a todos los medios de comunicación" acerca de la postura del hospital, una decisión que podría emitirse "a mediodía", estimó.

El Consejo Consultivo de Andalucía ha dictaminado que el caso de Inmaculada Echeverría, la mujer ingresada en el Hospital San Rafael de Granada con una distrofia muscular progresiva y que pide que se le desconecte del respirador que la mantiene con vida, es una limitación del esfuerzo terapéutico negativa y "adecuada a derecho", por lo que considera que la actuación de los profesionales sanitarios que procedan a la desconexión del aparato de ventilación mecánica "no puede considerarse punible".

Este dictamen, hecho público ayer y que sólo ha obtenido un voto en contra, responde de esta forma a las cuestiones que la Consejería de Salud le solicitó acerca de si la solicitud de limitación del esfuerzo terapéutico y negativa al tratamiento con ventilación mecánica efectuada por la paciente podía considerarse adecuada a derecho.

También resuelve la duda planteada por el departamento del ramo sobre si, en el supuesto de que la anterior consulta se sustancie con un dictamen afirmativo, la actuación de los profesionales sanitarios procediendo a la desconexión del aparato de ventilación mecánica podría considerarse punible desde el punto de vista jurídico.

En concreto, el Consejo Consultivo sustenta su dictamen tras analizar la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y determinar que "la idea capital subyacente" es que las prestaciones sanitarias "no se pueden imponer contra la voluntad del paciente que, consciente y libremente, las rechaza, aunque se trate de una situación de riesgo para la vida".

Además, argumenta que la normativa de la Comunidad Autónoma de Andalucía, en concreto la Ley 2/1998 de Salud de Andalucía, concibe el principio de autonomía de la voluntad del paciente en unos términos tan amplios "que no dejan lugar a dudas sobre la posibilidad de que la falta de consentimiento para una determinada intervención o asistencia, la revocación del mismo o el rechazo de un determinado tratamiento son decisiones lícitas, aún cuando puedan acarrear situaciones que comprometan gravemente la salud del paciente y lleven incluso a la muerte".

Siendo así, este informe sostiene que "resulta exigible la conducta debida por parte de los profesionales sanitarios para que sea respetado el derecho de la misma a rehusar los medios de soporte vital que se le aplican", continúa el escrito.

Médicos sin Fronteras y Sanofi-Aventis lanzan un tratamiento de bajo coste contra la malaria

Médicos sin Fronteras y Sanofi-Aventis anunciaron ayer el lanzamiento de un tratamiento combinado de bajo coste contra la malaria en Africa, en lo que constituye una innovadora alianza entre una organización humanitaria médica y una compañía farmacéutica, informa The New York Times.

El fármaco, denominado ASAQ, es una combinación de artemisina y amodiaquina y costará menos de un dólar por ciclo de tratamiento para los adultos y menos de 50 centavos para los niños. Los adultos ingerirán dos píldoras al día durante tres días y los niños una presentación que pemite la ingesta de una sola durante tres jornadas.

En Africa, la malaria causa la muerte de 3.000 niños cada día, pero hasta ahora no existían fármacos combinados para niños de menos de 4 kg. de peso, y los disponibles exigen la toma de numerosas dosis diarias, hasta 24 píldoras en algunas versiones para adultos.

«Estamos ante una buena noticia», ha afirmado el doctor Arata Kochi, director del programa global contra la malaria de la Organización Mundial de la Salud, quien en reiteradas ocasiones había pedido que los laboratorios farmacéuticos dejasen de fabricar medicamentos basados únicamente en artemisina por el riesgo de que desarrollasen resistencias. «Se trata del tipo de perfil farmacológico que hemos estado defendiendo».

Sanofi-Aventis, la cuarta compañía farmacéutica del mundo, venderá el fármaco a precio de coste a organismo internacionales como la OMS, UNICEF y el Fondo Global para el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.

ASAQ es fruto de la colaboración emprendida por la Iniciativa sobre Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (IMEO) de Médicos sin Fronteras y la multinacional farmacéutica para desarrollar nuevos fármacos para enfermedades tropicales. Médicos sin Fronteras no ha ocultado nunca sus críticas a la industria farmacéutica por dedicar miles de millones a fármacos propios de los países desarrollados –como Viagra o Prozac- mientras apenas invertía en patologías que provocan la muerte de millones de personas en países en vías de desarrollo. Sin embargo, en 2003 fundó la IMEO con el fin de entablar acuerdo de colaboración en este ámbito. ASAQ es el primero que se ha convertido en resultados.

«Esta no ha sido una boda por amor, sino una boda con la cabeza», ha declarado Robert Sebbag, vicepresidente de Sanofi para el Acceso a Medicamentos. «Pero actuar con la cabeza es con frecuencia lo más importante para un matrimonio duradero. Les hemos demostrado que no somos esa gente odiosa que sólo busca beneficios y se olvida de los países pobres».

De hecho, y en un gesto poco cómun, Sanofi ha renunciado a registrar la patente del fármaco, de modo que podrá ser copiado por compañías de genéricos como las que operan en India. Los principios activos que conjuga el medicamento son demasiado antiguos como para acogerse a los derechos de patente, pero la combinación de ambos podría haber generado derechos de protección industrial.

Sanofi producirá también una versión de marca, denominada Coarsucam, para el mercado privado, que se venderá a un precio tres o cuatro veces superior al del público. Se distribuirá únicamente en Africa, Indonesia y Filipinas, no es Estados Unidos ni en Europa.

Otra de las medidas no convencionales adoptadas por Sanofi consiste en reunirse con las organizaciones de farmacéuticos de los países en vías de desarrollo para darles incentivos con el fin de que vendan Coarcusam a dos precios distintos: menos de un dólar para los pacientes pobres y entre 3 y 4 dólares a los que gozan de más recursos. La multinacional dejará en manos de cada farmacéutico la estimación de qué pacientes viven por debajo del nivel mínimo de ingresos, cuyo umbral se sitúa en los 40 dólares mensuales.

De hecho, la firma ya ha probado este sistema en seis países Africanos en los que vendía la versión anterior de esta combinación de fármacos mediante píldoras separadas de cada uno incluidas en el mismo blíster. «El sistema no es perfecto, pero más o menos la mitad de los medicamentos dispensados se vendieron al precio privado: no hemos visto, por tanto, que el mercado público canibalice al privado», ha afirmado Sebbag.

Ninguna de las dos versiones del fármaco proporciona beneficios representativos al laboratorio, pero una de las razones de ofertarlo a bajo precio incluso para su modalidad más cara es evitar las copias adulteradas, a las que en el caso de la malaria se atribuyen unas 200.000 muertes anuales.

ASAQ no sustituirá a Coartem, un fármaco contra la malaria desarrollado por Novartis, que lo ofrece a bajo precio a la OMS desde el año 2001. Coartem combina otra forma de artemisina con lumefantrina y en Africa Oriental funciona mejor que ASAQ porque en esa zona es común la resistencia a la amodiaquina. «Pero ASAQ es mucho más fácil de usar», sostiene el doctor Bernard Pecoul, director de la IMEO, «y es casi la mitad de barato». Novartis ha estado vendiendo Coartem a los organismos públicos de salud a un precio de 3 dólares por ciclo de tratamiento para adultos, pero lo ha bajado a 1,70 dólares a raíz de que algunas compañías con sede en la India anunciasen el desarrollo de genéricos de este fármaco. «Es la reacción en cadena que provoca la competencia del mercado: exactamente lo que queríamos», ha señalado Pecoul.

Más información:

- Noticia íntegra en The New York Times